2014. 6. 4（木） 19:00-21:30 会場：メゾン ポールボキューズ 東京都渋谷区猿楽町１７−１６ 代官山フォーラムB1
金額によってお席のランクは変わりません。
1テーブル6席となります。5席以上の場合、記入欄に席数を記入ください。
席数単位でのお申し込みの場合には、ご記入は不要です。
ご希望の購入枚数を下記にご記入ください（1枚1000円）。ご購入されない場合は無記入で結構です。
入力例:foo@example.com
入力例:03-1234-5678
入力例:123-4567
請求書をご入用の場合は、最後の備考欄にその旨を記載ください。郵送いたします。
領収証をご入り用の方は、以下にチェックを入れてください。＊実費を差し引いた寄付分は税控除の対象となります。お食事代と別に領収証を発行いたします。
領収証をご入り用の場合、宛名を記載ください。
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